Allegato C
Spett.le	Unione delle Terre d’Argine
Settore Sistemi Informativi Associati 
Via III Febbraio n. 2
41012 Carpi (MO)	

Da inviare a mezzo PEC all’indirizzo:
sistemi.informativi@pec.terredargine.it

OGGETTO: MANIFESTAZIONE D’INTERESSE A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA AI SENSI DELL’ART. 36 COMMA 2 LETT. B) DEL D.LGS. 50/2016 E S.M.I. PER LA FORNITURA DI LICENZE SOFTWARE MICRO FOCUS OPEN ENTERPRISE SERVER (OES) E DEI RELATIVI SERVIZI DI DISPIEGAMENTO E SUPPORTO OCCORRENTI ALL’UNIONE DELLE TERRE D’ARGINE E AI COMUNI AD ESSA ADERENTI. 

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE - DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
AI SENSI DEGLI ARTT. 46, 47 E 48 DEL DPR 445/2000	

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________ nato/a a ____________________________________ Prov. _________________ il ___________________ residente a ____________________________________________________ Prov. __________________ Via __________________________________ n. ______ CAP ________ Cod. Fisc.___________________, nella sua qualità di _____________________________________________________________________  (se procuratore allegare copia della relativa procura notarile - generale o speciale - o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza)
dell’operatore economico _________________________________________________________________ con sede legale in Via ________________________________________n. __________ CAP_____________ Località ___________________________________ Prov. _______ C. F. ____________________________ e P.IVA ___________________________ tel. _______________________ fax _____________________                                                     e-mail___________________________________P.E.C.__________________________________________

•	come Ditta singola, sia individuale che società o Consorzio di cui all’art. 45, comma 2, lett. a) e b), D.Lgs. 50/2016; 
•	come Consorzio Stabile di cui all'art. 45, comma 2, lettera c), D.Lgs. 50/2016;
•	come Consorzio ordinario di concorrenti di cui all’art. 45, comma 2, lettera e), D.Lgs. 50/2016;
•	come Ditta consorziata ad un Consorzio ordinario di concorrenti di cui all’art. 45, comma 2, lettera e), D.Lgs. 50/2016; 
•	come Ditta consorziata ad un Consorzio stabile di cui all’art. 45, c. 2, lett. c), D.Lgs. 50/2016;
•	come aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete di cui all’art. 45, comma 2, lett. f, D.Lgs. 50/2016;
•	come Ditta mandante in Raggruppamento Temporaneo d’Imprese di tipo Verticale;
•	come Ditta mandataria di Raggruppamento Temporaneo d’Imprese di cui all’art. 45, comma 2, lett. d), D.Lgs. 50/2016, con le seguenti altre Ditte:___________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
•	come Ditta in AVVALIMENTO con la seguente ditta ausiliaria:_________________________ ____________________________________________________________________________; 
MANIFESTA
il proprio interesse ad essere invitato alla procedura negoziata, ai sensi dell’art. 36, comma 2, lett. b) del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i., mediante Richiesta di Offerta (RdO) che verrà espletata sulla piattaforma telematica del Mercato elettronico della Pubblica Amministrazione (MePA) di Consip S.p.A., avente come oggetto la fornitura di licenze software Micro Focus Open Enterprise Server (OES) e dei relativi servizi di dispiegamento e supporto occorrenti all’Unione delle Terre d’Argine e ai Comuni ad essa aderenti.
Pertanto, in conformità alle disposizioni del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dagli art. 75 e 76 del medesimo Decreto nelle ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA

•	di essere iscritto alla C.C.I.A.A. di ________________________________________ con il n. ________________________, con atto di costituzione in data __________________________ per l’attività di ________________________________________________________________ con il seguente Codice attività _________________________________;
•	di non trovarsi in alcuna delle condizioni previste dall'art. 80 del D.lgs. 50/2016 s.m.i. e l’inesistenza di ogni altra situazione che determini l’esclusione dalla procedura in questione e/o l’incapacità a contrattare con la Pubblica Amministrazione;
•	di essere in possesso dei requisiti tecnici e professionali, così come previsti nel Disciplinare di gara allegato all’Avviso di manifestazione d’interesse, richiesti dalla Stazione appaltante per la procedura in questione; 
•	di riconoscere ed accettare la facoltà della stazione appaltante di differire, spostare o revocare il presente procedimento di selezione, senza alcun diritto degli operatori economici a rimborso spese o quant'altro;
•	di essere a conoscenza che la presente richiesta non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo la Stazione appaltante che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa amministrazione si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;
•	di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento che invece dovrà essere dichiarato dall’interessato ed accertato dall’Ente nei modi di legge in occasione della procedura di affidamento;
•	di accettare tutte le condizioni dell'avviso di manifestazione d’interesse relativo all'oggetto;
•	di accettare le prescrizioni del Disciplinare e Condizioni particolari di contratto allegato all’avviso pubblico di manifestazione d’interesse;
•	di essere informato che, ai sensi e per gli effetti del Regolamento UE/2016/679, i dati personali conferiti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito e per le finalità del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo_____________ data___________________

     IL/LA DICHIARANTE

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