Prot. Generale N. _______ del ________
                                                                                                          Classifica: Tit. _______ Classe _______

 

 

 
PRATICA N.    .     del   
	
DOMANDA RICHIESTA SAD

Cognome 		
Nome 		
Sesso 		
Indirizzo  		
Comune 		
Telefono	    	

 
 	All’ Unione delle Terre d’ Argine 	
	Territorio del Comune di CARPI	
	Settore dei Servizi Socio Sanitari                                                 	

OGGETTO: 	DOMANDA RICHIESTA ATTIVAZIONE SAD	

Il sottoscritto 		
nato a   		
il 		
residente in 		
Comune 	 	
Telefono	    	
           
                                                  CHIEDE
 	
L’attivazione del servizio SAD	
Nell’interesse di 	  	
In qualità di 	 	
nato a   	  	
il 	  	
residente in 	  	
Comune 	 	
Telefono	      	
 n. interventi settimanali e tipologia dell’intervento	 	
 
A tal fine allega i seguenti certificati e documenti :
ISEE
Si impegna a presentare i certificati e i documenti necessari alla compilazione della domanda, eventuale verbale di invalidità  

Responsabile del Procedimento : 
Uffici presso cui sui può prendere visione degli atti 
Per gli accessi, prendere appuntamento con l’assistente sociale di riferimento 
ai numeri : 
Il procedimento ha avvio dalla data del protocollo e deve concludersi entro centoottanta giorni.
Decorsi i termini per la conclusione del procedimento con un provvedimento espresso può essere proposto ricorso fintanto che perduri l’inadempimento e comunque non oltre un anno dalla scadenza dei termini di conclusione del procedimento.
NORMATIVA SULLA PRIVACY: 
Art. 13 D.Lgs 196/2003 . L’Unione delle Terre d’Argine  e’ in possesso dei suoi dati personali e/o sensibili e/o giudiziari per adempiere alle normali operazioni derivanti da obbligo di legge e/o istituzionali previsti per le finalità indicate in questo modulo. I dati sensibili e/o giudiziari (di cui all’art. 4 comma 1 lett. d) ed e)),  saranno trattati solo ed esclusivamente per gli scopi indicati nel presente modulo. In qualunque momento potrà esercitare i diritti degli interessati di cui all'art. 7 del D. Lgs. n.196/2003 contattando il Responsabile dei Servizi Socio Sanitari nella persona Dirigente del Settore pro-tempore, con sede in via Carducci 32-34 - Carpi (Mo), tel. 059 649611, fax 059 649645. L’informativa completa denominata “Domande utenti area anziani”, può essere consultata su www.terredargine.it/informative oppure richiesta telefonando a QuiCittà allo  059/649.213 .
Il sottoscritto interessato, acquisite le informazioni fornite dal Titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003 presta il suo libero consenso al trattamento dei propri dati personali, per le finalità indicate nella suddetta informativa ed è consapevole che il trattamento potrà riguardare dati definiti sensibili e/o giudiziari di cui all’art. 4 comma 1 lett. d) ed e), nonché art.26  e 27 del D.lgs.196/2003.  	
DATA  	FIRMA RICHIEDENTE                       FIRMA UTENTE 	
	               	
	      __________________                     ____________________	

DATA RICEVUTA  	      FIRMA PER RICEVUTA	
	                                         ___________________