Prot. Generale N. _______ del ________
                                                                                                          Classifica: Tit. _______ Classe _______ 

 

 

 
PRATICA N.       del   
	
 DOMANDA DI INSERIMENTO IN GRADUATORIA PER L'ACCESSO AL CENTRO DIURNO

 
Cognome 		
Nome 		
Sesso 		
Indirizzo  		
Comune 		
Telefono		

 

    
	All’ Unione delle Terre d’ Argine 	
	Territorio del Comune di CARPI	
	Settore dei Servizi Socio Sanitari                                                 	

OGGETTO: 	 DOMANDA DI INSERIMENTO IN GRADUATORIA PER L'ACCESSO AL CENTRO DIURNO (valida per un anno dalla data del protocollo)	

Il sottoscritto 		
nato a   		
il 		
residente in 		
Comune 		
Telefono		
           
                                                           CHIEDE
 	
 DOMANDA DI INSERIMENTO IN GRADUATORIA PER L'ACCESSO AL CENTRO DIURNO  	
Nell’interesse di 	  	
In qualità di amministratore di sostegno/tutore	 	
nato a   	  	
il 	  	
residente in 	  	
Comune 	  	
Telefono	  	

A tal fine allega i seguenti certificati e documenti :
ISEE
Si impegna a presentare i certificati e i documenti se necessari,  per la compilazione delle griglie di accesso (Allegati 2,3,4,5,6,7) al regolamento, eventuale verbale di invalidità…      
Responsabile del Procedimento : 
Uffici presso cui sui può prendere visione degli atti : 
Per gli accessi, prendere appuntamento con l’assistente sociale di riferimento 
ai numeri : 
Il procedimento ha avvio dalla data del protocollo e deve concludersi entro centoottanta giorni.
Decorsi i termini per la conclusione del procedimento con un provvedimento espresso può essere proposto ricorso fintanto che perduri l’inadempimento e comunque non oltre un anno dalla scadenza dei termini di conclusione del procedimento.
Nel caso l’utente voglia rinunciare al posto offerto, dovrà sottoscrivere rinuncia presso gli uffici preposti dell’ASP, prendendo atto che tale decisione comporta l’esclusione dalla graduatoria per n.12 mesi dalla data di rinuncia e il divieto di ripresentare domanda per 6 mesi dalla data di protocollazione della rinuncia.

NORMATIVA SULLA PRIVACY: 
Art. 13 D.Lgs 196/2003 . L’Unione delle Terre d’Argine  e’ in possesso dei suoi dati personali e/o sensibili e/o giudiziari per adempiere alle normali operazioni derivanti da obbligo di legge e/o istituzionali previsti per le finalità indicate in questo modulo. I dati sensibili e/o giudiziari (di cui all’art. 4 comma 1 lett. d) ed e)),  saranno trattati solo ed esclusivamente per gli scopi indicati nel presente modulo. In qualunque momento potrà esercitare i diritti degli interessati di cui all'art. 7 del D. Lgs. n.196/2003 contattando il Responsabile dei Servizi Socio Sanitari nella persona Dirigente del Settore pro-tempore, con sede in via Carducci 32-34 - Carpi (Mo), tel. 059 649611, fax 059 649645. L’informativa completa denominata “Domande utenti area anziani”, può essere consultata su www.terredargine.it/informative oppure richiesta telefonando a QuiCittà allo  059/649.213 .
Il sottoscritto interessato, acquisite le informazioni fornite dal Titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003 presta il suo libero consenso al trattamento dei propri dati personali, per le finalità indicate nella suddetta informativa ed è consapevole che il trattamento potrà riguardare dati definiti sensibili e/o giudiziari di cui all’art. 4 comma 1 lett. d) ed e), nonché art.26  e 27 del D.lgs.196/2003.  	
DATA  	FIRMA RICHIEDENTE                       FIRMA UTENTE 	
	           	
	       __________________                     ____________________	
DATA RICEVUTA  	      FIRMA PER RICEVUTA	
	                                               ___________________